Determinantes da mortalidade da síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST / Determinants of mortality for acute coronary syndrome with ST segment depression

Fundamentos: Diferentes trabalhos mostram diferenças quanto à mortalidade em relação ao sexo, idade, fatores de risco, variáveis obtidas na admissão e internação do paciente na síndrome coronariana aguda semsupradesnivelamento do segmento ST (SCASST). Objetivos: Analisar a mortalidade entre os sexos, asfaixas etárias e os fatores de risco e as variáveis admissionais e evolutivas responsáveis pela mortalidade em pacientes com SCA. Métodos: Estudo prospectivo de dois anos, envolvendo389 pacientes, utilizando: história, exames clínicos, eletrocardiogramas, ecocardiogramas, estudohemodinâmico. Aplicou-se análise univariada e multivariada com regressão logística. Resultados: Da população estudada, 215 eram do sexomasculino, e a maioria tinha entre 55-74 anos (n=207). Não houve correlação estatística entre sexo, idade, fatores de risco e mortalidade. Em análise univariada, os maiores preditores de mortalidade foram: na admissão,infradesnivelamento de ST com inversão de T e infradesnivelamento de ST >0,5mV; na evolução, escore TIMI alto, piora da alteração do segmento ST, evolução clínica instável, indicação e tratamento cirúrgico, disfunção segmentar e global moderada e grave doventrículo esquerdo, acometimento da parede anterior e combinações, recorrência do IAM, insuficiênciaventricular esquerda e choque (p<0,0001). Em análisemultivariada, reinfarto, insuficiência ventricular esquerda, choque (p<0,0001) e tratamento cirúrgico(p=0,0140) tiveram correlação com a mortalidade. Conclusões: A mortalidade foi semelhante entre homens e mulheres, faixas etárias e fatores de risco. Reinfarto, insuficiência ventricular esquerda, choque e tratamentocirúrgico foram preditores de mortalidade em análise multivariada.

Background: Different papers highlight differences in mortality rates in terms of gender, age, risk factors, and variables obtained on admission and during thehospitalization of acute coronary syndrome (ACS) patients without ST segment elevation. Objectives: To analyze mortality rates by gender, agegroups, risk factors and the admission and progression variables resulting in mortality among ACS patients.Methods: Two year prospective study involving 389 patients, using the following data: medical history,clinical examinations, electrocardiograms,echocardiograms and hemodynamic studies. Univariate and multivariate analyses with logistic regression were conducted. Results: The population studied included 215 men, with most patients between 55 and 74 years old(n=207). There was no statistical correlation among gender, age, risk factors and mortality. In theunivariate analysis, the main mortality predictors were: on admission, ST segment depression with T wave inversion and ST segment depression over 0.5mV; for progression, high TIMI score, worsening of ST segment alteration, unstable clinical progression,surgical indication and treatment, segmental, moderate and severe global dysfunction of the left ventricle, weakening of anterior wall and combinations, AMI recurrence, left ventricle failure and shock (p<0.0001). In the multivariate analysis, reinfarction,left ventricle failure and shock (p<0.0001) and surgical treatment (p=0.0140) were correlated with mortality. Conclusions: The mortality rates were equivalent for men and women, age groups and risk factors.

Analysis of the cost-effectiveness of drug-eluting and bare-metal stents in coronary disease.

BACKGROUND: There is a scarcity of cost-effectiveness analyses in the national literature comparing drug-eluting stents (DES) with bare-metal stents (BMS), at late follow-up. OBJECTIVE: To estimate the Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) between DES and BMS in uniarterial coronariopathy. METHODS: 217 patients (130 DES and 87 BMS), with 48 months of follow-up (mean = 26 months) were assessed. PRIMARY OUTCOME: cost per prevented restenosis, with effectiveness being defined as the decrease in major events. The analytical model of decision was based on the study by Polanczyk et al. The direct costs were those used directly in the interventions. RESULTS: The sample was homogenous for age and sex. The DES was more used in diabetic patients: 59 (45.4%) vs 16 (18.4%)(p<0.0001) and with a history of coronary artery disease (CAD): 53 (40.7%) vs 13 (14.9%)(p<0.0001). The BMS was more used in simple lesions, but with worse ventricular function. The DES were implanted preferentially in proximal lesions: (p=0.0428) and the BMS in the mid-third (p=0.0001). Event-free survival: DES = 118 (90.8%) vs BMS=74 (85.0%) (p=0.19); Angina: DES=9 (6.9%) vs BMS=9 (10.3%) (NS): Clinical restenosis: DES=3 (2.3%) vs BMS=10 (10.3%) (p=0.0253). Cardiac deaths: 2 (1.5%) in DES and 3 (3.5%) in BMS (NS). COSTS: the tree of decision was modeled based on restenosis. The net benefit for the DES needed an increment of R$7,238.16. The ICER was R$131,647.84 per prevented restenosis (above the WHO threshold). CONCLUSIONS: The DES was used in more complex lesions. The clinical results were similar. The restenosis rate was higher in the BMS group. The DES was a non-cost-effective strategy.

Análise de custo-efetividade dos stents farmacológicos e não farmacológicos na doença coronariana / Analysis of the cost-effectiveness of drug-eluting and bare-metal stents in coronary disease

FUNDAMENTO: Na literatura nacional há escassez de análises de custo-efetividade, comparando stents farmacológicos (SF) versus não farmacológicos (SNF), no seguimento tardio. OBJETIVO: Estimar a Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial. MÉTODOS: 217 pacientes (130 SF e 87 SNF), com 48 meses de seguimento (média=26). Desfecho primário: custo por re-estenose evitada, sendo efetividade definida como redução de eventos maiores. O modelo analítico de decisão foi baseado no estudo de Polanczyk et al. Os custos diretos foram aqueles utilizados diretamente nas intervenções. RESULTADOS: A amostra foi homogênea para idade e sexo. O SF foi mais utilizado em diabéticos: 59 (45,4 por cento) vs 16 (18,4 por cento)(p<0,0001) e com história de DAC: 53 (40,7 por cento) vs 13 (14,9 por cento)(p<0,0001). O SNF foi utilizado em lesões mais simples, porém com pior função ventricular. Os SF foram implantados preferencialmente nas lesões proximais: (p=0,0428) e os SNF no 1/3 médio (p=0,0001). Sobrevida livre de eventos: SF=118 (90,8 por cento) vs SNF=74 (85,0 por cento) (p=0,19); Angina: SF=9 (6,9 por cento) vs SNF=9 (10,3 por cento) (NS): Reestenose clínica: SF=3 (2,3 por cento) vs SNF=10 (10,3 por cento) (p=0,0253). Óbitos cardíacos: 2 (1,5 por cento) no SF e 3 (3,5 por cento) no SNF (NS). Custos: a árvore de decisão foi modelada na reestenose. O benefício líquido para SF necessitou de incremento de R$7.238,16. A RCEI foi R$131.647,84 por reestenose evitada (acima do limiar da OMS). CONCLUSÕES: O SF abordou lesões mais complexas. Os resultados clínicos foram similares. A reestenose foi maior no SNF. O SF foi uma estratégia não custo-efetiva.

BACKGROUND: There is a scarcity of cost-effectiveness analyses in the national literature comparing drug-eluting stents (DES) with bare-metal stents (BMS), at late follow-up. OBJECTIVE: To estimate the Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) between DES and BMS in uniarterial coronariopathy. METHODS: 217 patients (130 DES and 87 BMS), with 48 months of follow-up (mean = 26 months) were assessed. Primary outcome: cost per prevented restenosis, with effectiveness being defined as the decrease in major events. The analytical model of decision was based on the study by Polanczyk et al. The direct costs were those used directly in the interventions. RESULTS: The sample was homogenous for age and sex. The DES was more used in diabetic patients: 59 (45.4 percent) vs 16 (18.4 percent)(p<0.0001) and with a history of coronary artery disease (CAD): 53 (40.7 percent) vs 13 (14.9 percent)(p<0.0001). The BMS was more used in simple lesions, but with worse ventricular function. The DES were implanted preferentially in proximal lesions: (p=0.0428) and the BMS in the mid-third (p=0.0001). Event-free survival: DES = 118 (90.8 percent) vs BMS=74 (85.0 percent) (p=0.19); Angina: DES=9 (6.9 percent) vs BMS=9 (10.3 percent) (NS): Clinical restenosis: DES=3 (2.3 percent) vs BMS=10 (10.3 percent) (p=0.0253). Cardiac deaths: 2 (1.5 percent) in DES and 3 (3.5 percent) in BMS (NS). Costs: the tree of decision was modeled based on restenosis. The net benefit for the DES needed an increment of R$7,238.16. The ICER was R$131,647.84 per prevented restenosis (above the WHO threshold). CONCLUSIONS: The DES was used in more complex lesions. The clinical results were similar. The restenosis rate was higher in the BMS group. The DES was a non-cost-effective strategy.

Dissecção aguda de aorta ascendente e de tronco de coronária esquerda durante implante eletivo de stents coronários / Acute aortic and left main coronary dissection during elective coronary stenting

Paciente com angina pós-infarto, associada a lesões graves, em artérias circunflexa e marginal esquerda. Foi submetida a angioplastia com implante de stents, mas apresentou grave dissecção do tronco de coronária esquerda (TCE), que se estendeu para o segmento ascendente da aorta, evoluindo com hipotensão, parada cardiorrespiratória e posterior instabilidade hemodinâmica. Houve resolução imediata do quadro clínico com implante de stent no TCE.

Patient with post-infarction angina associated to severe lesions in the left circumflex artery and obtuse marginal branch was submitted to angioplasty with stenting, but developed a left main coronary artery (LMCA) dissection expanding to the ascending aorta, complicated with hypotension and cardiorespiratory arrest (CRA). She was successfully resuscitated but further hemodynamic instability developed and was resolved with LMCA stenting.

Is myocardial performance index an independent echocardiographic marker of death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy?

BACKGROUND: Myocardial performance index (MPI) was reported as a parameter of ventricular systolic and diastolic function, as well as a useful tool to predict the outcome in patients with ventricular dysfunction. HYPOTHESIS: To compare MPI with classical echocardiographic parameters as an independent marker of death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy (IDCM). METHODS: Fifty-five children (13 deaths) underwent 104 echocardiograms from January 1996 to May 2005. Right ventricle (RV) MPI and left ventricle (LV) MPI, and 9 classical echocardiographic parameters (left atrium [LA]/body surface area [BSA], distance between mitral E point and ventricular septum, LV mass/body surface area, RV shortening fraction, LV end-systolic and end-diastolic dimensions/body surface area, LV ejection fraction, fiber circumferential shortening velocity, and mitral deceleration time) were compared. Statistical analysis was performed by chi-square, Pearson's correlation and Student t-test, Kaplan-Meier method, Cox's method, and receiver operating curve (ROC). Statistical significance was considered with alpha<0.05 and p=0.80]. RESULTS: Univariate analysis showed that all studied parameters were markers of death. There was a high correlation between RVMPI and LVMPI (r=0.847]-p=0.0001]); therefore, to avoid bias, RVMPI was discharged from multivariate analysis. In the deceased group, moderate/severe mitral regurgitation was frequent (76.9%; confidence interval [CI[ 95%=46.2%- 94.9%) and it was considered in multivariate analysis. In Cox's multivariate analysis, LVMPI was the only independent marker of death (p=0.0213]). The ideal cut-off was 0.63 with 92.3% sensitivity, 66.7% specificity, and fitted ROC area=0.918]. CONCLUSIONS: In children with IDCM, LVMPI is an independent marker of death.

Estudo prospectivo não-randomizado e multicêntrico comparando stents farmacológicos com stents convencionais em pacientes multiarteriais / Prospective non-randomized multicenter study comparing pharmacological stents with conventional stents in multi-arterial patients

Fundamentos: A angioplastia em multiarteriais é segura no tratamento das coronariopatias. Objetivo: Comparar stents farmacológicos (SF) e convencionais (SC) em pacientes multiarteriais. Método: Avaliação prospectiva: 109 pacientes, outubro/2002 a setembro/2005: 72 do grupo SF e 37 do grupo SC. Desfechos: óbito, reestenose clínica e a combinação de ambos. Resultados: Seguimento: 24,6 maior ou menor que 9,5 meses. Havia 52 (72,2 por cento) homens no SF e 24 (64,9 por cento) no SC. Idade média: 66,2 maior ou menor que 10,5 (42 a 90) anos.Comorbidades foram mais presentes no SF...

Estudo prospectivo da angioplastia percutânea com stents farmacológicos em pacientes diabéticos / Prospective study of percutaneous angioplasty with pharmacological stents in diabetic patients

Objetivo: Avaliar os resultados tardios da angioplastia com os stents farmacológicos (SF) Paclitaxel (Taxus) e Rapamicina (Cypher) em pacientes diabéticos. Métodos: Estudo prospectivo de amostra não-selecionada de pacientes consecutivos, compreendendo 107 indivíduos tratados eletivamente por angioplastia com SF, no período de maio de 2003 a dezembro de 2005. Em 74 pacientes (70,5 por cento) foi utilizado stent Taxus, e em 31 (29,5 por cento), Cypher. Os desfechos no período foram: óbito, restenose, revascularização da lesão-alvo (RLA) e do vaso-alvo (RVA). Resultados: A idade média dos pacientes foi de 65,3 mais ou menos 9,5 amos (46-86 anos), sendo 63,8 por cento homens (IC 95 por cento igual 53,8 por cento a 72,8 por cento). O seguimento foi de 24,9 mais ou menos 9,0 meses (12,-54,6 meses). Os fatores de risco...

Outcome factors of idiopathic dilated cardiomyopathy in children - a long-term follow-up review.

BACKGROUND: Idiopathic dilated cardiomyopathy in children has a high rate of mortality. Cardiac transplantation is the treatment of choice in those who fail to respond to therapeutics. Several studies have been carried out to determine unfavourable prognoses, and to provide an early indication for cardiac transplantation. Nevertheless, no consensus has been reached on the matter. OBJECTIVE: To propose predictors of death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy. METHODS: We reviewed data extending over 22 years from 142 consecutive children with idiopathic dilated cardiomyopathy, of whom 36 died. The criteria for inclusion were the presence of congestive heart failure or cardiomegaly in a routine chest X-ray, confirmed by enlargement and hypo kinesis of the left ventricle in the echocardiogram. We included asymptomatic children in functional class I. Based on Cox's analysis of clinical and laboratory data, we sought any predictors of death. RESULTS: In univariate analysis, the predictors were functional class IV at presentation (p equal to 0.0001), dyspnoea (p equal to 0.0096), and reduced pedal pulses (p equal to 0.0413). In chest X-ray, they were maximal cardiothoracic ratio (p equal to 0.0001) and pulmonary congestion (p equal to 0.0072). In the electrocardiogram, right atrium overload (p equal to 0.0118), ventricular arrhythmias (p equal to 0.0148) and heart rate (p equal to 0.027). In the echocardiogram, mitral regurgitation of grade 3 to 4 (p equal to 0.002), the left atrial to aortic ratio (p equal to 0.0001), and left ventricle ejection fraction (p equal to 0.0266). In multivariate analysis, the independent predictors were maximum cardiothoracic ratio (p equal to 0.0001), left ventricle ejection fraction (p equal to 0.0013), mitral regurgitation of grade 3 or 4 (p equal to 0.0017), functional class IV at presentation (p equal to 0.0028), and ventricular arrhythmias (p equal to 0.0253). CONCLUSION: Children, who have these predictors of death should be considered for early heart transplantation when no improvement is observed in clinical treatment.

Reversão imediata da disfunção miocárdica isquêmica pós-angioplastia coronariana / Immediate reversion of ischemic myocardial dysfunction after coronary angioplasty

Objetivo: Avaliar o efeito imediato da angioplastia coronariana (AC) sobre a função segmentar e global do ventrículo esquerdo (VE), em pacientes com disfunção miocárdica, de origem isquêmica. Métodos: Estudo prospectivo de 58 pacientes, com idade média de 56±13 anos, sendo 43 masculinos, portadores de doença coronariana crônica (DCC): 33 pacientes com angina estável, 2 com isquemia silenciosa ou aguda 23 pacientes com angina instável - (AI). Todos exibiam disfunção contrátil segmentar do VE na área isquêmica relacionada a uma das artérias coronárias com estenose luminal ≥70% (ARI). Comparou-se a contração global (fração de ejeção - FE) e o encurtamento segmentar (% ENC-SEG) da ARI do ventrículo esquerdo antes e logo após a angioplastia coronariana. Resultados: Após a AC, o % de estenose coronariana reduziu de 87,7±9,3% para 25,0±15,8% (p<0,0001). A FE aumentou nos pacientes com DCC (de 62,6±14,8% para 66,6±11,8%, p<0,0001) naqueles com AI (de 61,7±16,4% para 67,5±12,5%, p<0,0001) o que também ocorreu em relação ao % ENC-SEG da ARI: DCC - de 39,9±17,8% para 43,8±15,2%, p<0,0001; AI - de 40,6%±18,3% para 45,2%±15,2%, p=0,002). Conclusão: A melhora da disfunção global e segmentar do VE logo após uma AC, em pacientes com DCC e AI, mostra que a disfunção miocárdica isquêmica pode iniciar sua recuperação imediatamente após o alívio da isquemia miocárdica.

Objective: To evaluate whether coronary angioplasty (CA) could instantly improve the global and the segmental ischemic LV myocardial dysfunction in patients with MH.Methods: A prospective cohort of 58 patients was studied. They had mean age of 56±13 years, 43 were male, 35 had chronic coronary disease (CCD) - stable angina pectoris in 33 patients, silent ischemia in 02, and 23 others had unstable angina (UA). In all patients there was a resting LV segmental segmental dysfunction (S-Dysf) due to a ≥70% diameter stenosis obstruction (DS) of one of the major coronary arteries. LV ejection fraction (EF) and segmental shortening of ischemic areas (% S-IA) were compared before and shortly after CA. Results: After CA, % DS was reduced from 87.7±9.3% to 5.0±15.8%, (p<0.0001). LVEF increased in CCD patients from 62.6±14.8% to 66.6±11.8% (p<0.0001) and in UA patients from 61.7±16.4% to 67.5±12.5% (p< 0.0001). The % S-Dysf showed the same trend and increased in CCD patients from 39.9±17.8% to 43.8±15.2% (p<0.0001) and in UA patients from 40.6±18.3% to 45.2±15.2% (p=0.002). Conclusion: The improvement LV dysfunction seenshortly after a CA shows that ischemic myocardial dysfunction may start its recovery as soon as myocardial ischemia is removed.

Cardiomiopatia de Takotsubo evoluindo com choque cardiogênico em paciente de 38 anos / Takotsubo cardiomyopathy in a 38-year-old patient eventually evolving to cardiogenic schock

A cardiomiopatia de Takotsubo ou síndrome do balonamento transitório do ápice do ventrículo esquerdo é uma síndrome de dinfunção ventricular esquerda aguda em pacientes sem coronariopatia, comprovada à coronariografia, e com reversibilidade da função cardíaca no prazo de 18 dias. Foi primeiramente descrita por Satoh et al., no Japão, em 1990, e assim chamada devido à aparência na ventriculografia com a armadilha para pegar polvo utilizada naquele país, chamada takotsubo. A partir desse primeiro caso, outros países passaram a documentar casos semelhantes, com idade variando de 62 a 75 anos e predomínio no sexo feminino (82 por cento). Relata-se um caso da síndrome, em paciente do sexo feminino, 38 anos, internada para investigação de doença coronariana que evoluiu, durante ecocardiograma de estresse com dobutamina, com choque cardiogênico e imagem ecocardiográfica sugestiva da cardiomiopatia de Takotsubo. Foi submetida à coronariografia de urgência que não evidenciou obstrução coronariana. Posteriormente, houve recuperação da função sistólica e segmentar do ventrículo esquerdo.

[Correlation between biochemical markers and coronary angiography in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes]. / Correlação entre marcadores bioquímicos e a cineangiocoronariografia em portadores de síndromes isquêmicas agudas sem supradesnivelamento de segmento ST.

OBJECTIVE: Investigate the correlation between biochemical markers (TNI, CRP and fibrinogen) and anatomical coronary angiographic findings in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes (NSTE-ACS). METHODS: One blood sample was obtained to test for markers, and coronary angiography was performed within the first 72 hours after hospitalization. Univariate analysis was used to search for correlations between the 3 markers and the angiographic findings in the group of patients with an identified ischemia-related artery (IRA), and multivariate analysis was performed to investigate the correlation between these markers and the presence of unstable atherosclerotic lesions solely in the group with a coronary obstruction > 50%. RESULTS: Prospective study conducted with 84 patients, 65.5% of whom were men. In the IRA-identified group, blood levels of the three markers were higher than in the groups with no IRA-identified or with normal coronary arteries. The analysis used to evaluate the IRA-identified group showed significant correlations between TIMI flow and TN-I (p = 0.006), unstable atherosclerotic lesions and TN-I and fibrinogen (p = 0.02 and p = 0.01, respectively), and multivessel disease and CRP (p = 0.0005). The multivariate analysis showed that CRP, fibrinogen and TN-I were independent predictors of unstable atherosclerotic lesions (p = 0.002; p = 0.003 and p = 0.007, respectively). CONCLUSION: In NSTE-ACS patients, TN-I, CRP and fibrinogen blood levels within the first 10 hours after hospitalization correlated with coronary angiographic findings.

Correlação entre marcadores bioquímicos e a cineangiocoronariografia em portadores de síndromes isquêmicas agudas sem supradesnivelamento de segmento ST / Correlation between biochemical markers and coronary angiography in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes

OBJETIVO: Investigar associação entre marcadores bioquí¡micos (TN-I, PCRt e fibrinogênio) e achados cineangiocoronariográficos em portadores de síndrome isquêmica aguda sem supradesnivelamento de segmento ST (SIA sem supra ST). MÉTODOS: Obtida amostra sangüínea única para dosagem dos marcadores, e cineangiocoronariografia (CINE) realizada até 72 horas da internação. Análise univariada para investigar relação dos três marcadores com os achados na CINE, no grupo com artéria responsável pela isquemia (ARI) identificada, e análise multivariada para investigar relação desses marcadores com a presença de lesão aterosclerótica instável, apenas no grupo com obstrução coronariana >50 por cento. RESULTADOS: Estudo prospectivo, com 84 pacientes, 65,5 por cento do sexo masculino. No grupo onde identificou-se a ARI, os valores séricos dos três marcadores foram superiores, quando comparados aos grupos sem ARI identificada ou com coronárias normais. No grupo com ARI identificada, houve correlação entre fluxo TIMI e TN-I (p = 0,006), lesão aterosclerótica instável e TN-I e fibrinogênio (p = 0,02 e p = 0,01, respectivamente) e doença multiarterial e PCRt (p = 0,0005). Na análise multivariada, os três marcadores foram preditores independentes da presença de lesão aterosclerótica instável (p = 0,002, p = 0,003 e p = 0,007, respectivamente, para PCR, fibrinogênio e TN-I). CONCLUSÃO: Em portadores de SIA sem supra ST, a dosagem sérica de TN-I, PCR e fibrinogênio nas primeiras dez horas da internação se correlacionou a achados angiográficos.

Administração local de Paclitaxel após implante de Stent coronariano. Protocolo PACS (Paclitaxel After Coronary Stent) / ver

O Paclitaxel é uma droga altamente lipofílica que tem a capacidade de se aderir ao endotélio e ali permanecer por cerca de 12 dias quando adicionada ao meio de contraste, conforme resultado de estudos experimentais prévios. Há evidência experimental comprovada de que a aplicação intracoronariana de Paclitaxel diluído em contraste promove marcante inibição da hiperplasia intimal pós implante de stent, sem manifestações de toxidade. Objetivos: Demonstrar a segurança da aplicação intracoronariana local de paclitaxel pós-implante de stent convencional, com custo extremamente reduzido, quando comparado ao uso de stents eluídos em drogas e sua eficácia na redução da reestenose...

Terapia de células-tronco no infarto agudo do miocárdio, através de perfusão coronariana retrógrada: uma nova técnica / Stem cell therapy with retrograde coronary perfusion in acute myocardial infarction: a new technique

Apresentamos nova técnica de infusão de células-tronco retrógrada pelo seio coronariano, em homem de 63 anos, com história familiar positiva de doença coronariana e antecedente de infarto agudo do miocárdio. O procedimento foi bem sucedido e o paciente saiu da UTI, 48h após sem complicações.